腸内フローラ検査キット応募フォーム

弊社AuB(オーブ)株式会社は、アスリートの腸内細菌を研究して、全てのアスリートのパフォーマンスを維持・向上するためのお手伝いをしています。
この度は、70歳以上の皆様を対象に便(うんち)サンプルをアスリートの研究の為にご提供いただきたく、お願いをさせて頂いております。
頂いたサンプルの検査結果は、匿名データとして弊社の研究に活用させて頂きます。
実際にご協力をいただくのは、ご応募いただいた方々の中から抽選で選考させていただく方のみとなりますが、是非ご協力の程、宜しくお願い申し上げます。
また採便にご協力いただいた方へは、腸内フローラ解析終了後、結果を返却させていただきますので、
ご自身の腸内環境はバランスが保たれているか、どのような菌が棲んでいるか等、ご参考にしていただければと思います。
なお、今回の腸内フローラ検査に関しては費用は一切かかりません。(腸内フローラ検査 2万円相当を今回は無償で検査頂けます。)
皆さまのご応募お待ちしております。
お名前
生年月日
メールアドレス
性別
郵便番号-
都道府県
市区町村
町名番地
ビル建物名
1. あなたが1週間にどのくらい運動をしているか教えてください。
2. あなたが1日どのくらいの時間運動をしているか教えてください。
3. 直近1カ月以内に抗生物質を服用しましたか?
4. 日頃からヨーグルトを食べていますか?
5. ヨーグルトを週何回食べていますか? ※ 4問目で「はい」とお答えいただいた方のみご回答下さい
6. 【複数選択可】 どのような種類のヨーグルトを食べていますか? ※ 4問目で「はい」とお答えいただいた方のみご回答下さい
7. 日頃から発酵食品を食べていますか?
8. 発酵食品を週何回食べていますか? ※ 7問目で「はい」とお答えいただいた方のみご回答下さい
9. 【複数選択可】 どのような発酵食品を食べていますか? ※ 7問目で「はい」とお答えいただいた方のみご回答下さい
10. 日頃から栄養補助食品を摂取していますか?
11. 栄養補助食品を週何回摂取していますか? ※ 10問目で「はい」とお答えいただいた方のみご回答下さい
12. 【複数選択可】 どのような栄養補助食品を摂取していますか? ※ 10問目で「はい」とお答えいただいた方のみご回答下さい
13. 朝食について教えてください。またその種類と摂取回数について教えてください。
朝食
お米
パン
麺類
野菜
肉類
魚類
14. 昼食について教えてください。またその種類と摂取回数について教えてください。
昼食
お米
パン
麺類
野菜
肉類
魚類
15. 夕食について教えてください。またその種類と摂取回数について教えてください。
夕食
お米
パン
麺類
野菜
肉類
魚類
個人情報の取り扱いに同意して応募します。